مطالعهی هیوانگ سی ام ^[۲۰] و همکاران (۲۰۰۴) در تایوان در رابطه با مقایسه پاسخ به درد نوزادان نارس در دو حالت قنداق و بغل کردن نشان داد که قنداق کردن یک روش مؤثر برای کاهش درد ناشی از خونگیری پاشنه می باشد (۱۵).

ب ) مروری بر مطالعات انجام شده:
مقدمه:
در مقایسه روش های دارویی و غیر دارویی کاهش درد و آگاهی کادر درمان نسبت به این روش ها و مطالعات فراوانی صورت گرفته است، که در این بین مطالعات بر روی روش های غیر دارویی چه در حیطه حسی و چه در حیطه رفتاری فراوان می باشد. در زیر به چند مطالعه انجام شده در این زمینه اشاره می شود:

• • در یک Cochrane Systematic review تحت عنوان: “مشاهده ی تأثیر مکیدن غیر مغذی، مراقبت کانگورویی، قنداق کردن و آغوش گرفتن بر کاهش درد پروسیجرها در شیرخواران و کودکان نوپا” که توسط Meek و همکاران (۲۰۱۱) در انگلیس انجام شد، با بررسی ۸۱ اقدام درمانی در ۳۰ کارآزمایی بالینی تصادفی مورد ـ شاهد و ۳۰ کارآزمایی بالینی تصادفی طرح متقاطع، مراقبت کانگورویی، مکیدن غیر مغذی و قنداق کردن به عنوان موثرترین اقدامات در کاهش درد نوزادان نارس شناخته شدند (۵۴).

• • مقاله ای تحت عنوان بررسی نشانه های درد در نوزادان با هدف تعیین نشانه های رفتاری و فیزیولوژیکی درد در نوزادان بستری در بخش نوزادان بیمارستان امام حسین (ع) (۱۳۸۷) توسط سهرابی و همکاران انجام شد. این پژوهش توصیفی با بررسی کلیه نوزادان واجد شرایط بستری در بخش نوزادان بیمارستان امام حسین (ع) در شش ماهه اول سال ۸۷ صورت گرفت. جهت گردآوری داده ها از چک لیست استاندارد که بر اساس تئوری سیناکیتو تکاملی آلس تهیه شده و ابزار بررسی درد نوزاد استاندارد لورنس استفاده شد. از ۱۴۱ نوزاد مورد بررسی، ۷/۴۴ درصد مونث و ۳/۵۵ درصد مذکر، میانگین سنی نوزادان ۵/۶±۲/۷ روز و میانگین وزن نوزادان ۶/۲۵۸±۲/۳۰۱۵ گرم بود. در خصوص علت بستری، نوزادان ایکتر (۳/۵۵ درصد) بالاترین علت بستری بود. ۶/۷۱ درصد نوزادان تغذیه با شیر مادر و ۷۸ درصد نوزادان حاصل زایمان سزارین بودند. در بین پروسیجرهای پزشکی، خونگیری در همه موارد انجام شده بود. در بررسی نمره درد نشانه های رفتاری تغییر حالت چهره با ۸/۹۶ درصد بالاترین میزان تغییرات را داشت. دومین رتبه میزان تغییر مربوط به نشانه های فیزیولوژیک درد و تغییر الگوی تنفسی با میانگین ۸/۹۴ درصد نمره بود. میانگین نمره درد نوزادان با بهره گرفتن از ابزار مورد استفاده ۸۵/۱±۲۱/۶ بود. تغییرات ضربان قلب و تنفس با پروسیجرهای انجام شده رابطه معنی داری داشت (۵۵).

• • آگاهی، نگرش و عملکرد پرستاران در خصوص بررسی و سنجش درد نوزاد در بخش های نوزادان و NICU مراکز آموزشی ـ درمانی شهر بندرعباس (۱۳۹۰) عنوان مقاله ی نظری و همکاران می باشد. در این مطالعه توصیفی ـ تحلیلی ۵۰ پرستار و بهیار شاغل در این بخش ها وارد مطالعه شدند که در پایان ۴۰ نفر پرسشنامه ها را تکمیل نمودند. ابزار گردآوری داده ها پرسشنامه محقق ساخته شامل مشخصات دموگرافیک، چک لیست نحوه عملکرد، سوالات آگاهی و نگرش بود. داده ها پس از جمع آوری با بهره گرفتن از روش های توصیفی و آزمون های کای اسکوئر، آزمون تی، آنالیز واریانس و ضریب همبستگی پیرسون تجزیه و تحلیل شد. میانگین نمره آگاهی پرستاران در مورد بررسی درد نوزاد ۱۰.۲۸ از مجموع ۲۶ نمره، نمره نگرش ۵۴.۲۲ از ۶۰ نمره و نمرات سطح عملکرد بررسی درد نوزادان ۴.۲۲ از ۱۰ بود. پرستاران عملکرد ضعیفی در خصوص بررسی درد و اندازه گیری آن داشتند و هیچ کدام از پرستاران از هیچ ابزاری جهت اندازه گیری درد نوزاد استفاده نمی کردند. بین نمره آگاهی پرستاران و میزان تحصیلات ارتباط معنی داری وجود داشت و افراد با تحصیلات بیشتر از آگاهی بیشتری برخوردار بودند. هیچ گونه تفاوت معنی داری بین نمرات آگاهی پرستاران و وضعیت تاهل و سابقه کاری وجود نداشت. بنابراین با توجه به سطح آگاهی پایین در ارتباط با بررسی و سنجش درد نوزاد، کادر درمان نیازمند آموزشهای دورهای و ضمن خدمت در خصوص نحوه اندازه گیری درد نوزادان می باشند (۱۸).

• • مقالهای تحت عنوان مقایسه پاسخ به درد نوزادان نارس در خونگیری از پاشنه پا در دو روش آغوش گرفتن و قنداق کردن نوزاد که توسط Huang CM و همکاران (۲۰۰۴) با هدف اصلی مقایسه اثرات آغوش گرفتن نوزاد و قنداق کردن بر ضربان قلب، درصد اشباع اکسیژن و درد بر اساس ابزار PIPPنوزادان نارس بعد از خونگیری انجام شد. در این مطالعه متقاطع، ۳۲ نوزاد نارس با سن حاملگی کمتر از ۳۷ هفته، وزن ۲۵۰۰ گرم و بیشتر، بدون بیماری قلبی مادرزادی، ناهنجاری، عفونت وخونریزی داخل بطنی درجه سه و یا بیشتر وارد مطالعه شدند. هر نوزاد یک بار به روش قنداق و یک بار در آغوش والدین تحت پروسیجر خونگیری از پاشنه پا قرار گرفت و میزان ضربان قلب، اشباع اکسیژن و نمره PIPP از ۵ دقیقه قبل تا ۱۱ دقیقه پس از خونگیری ثبت شد. نتایج با توجه به آزمون تی زوج نشان داد (۱): میانگین ضربان قلب و اشباع اکسیژن خون شریانی پس از خونگیری در دو روش کمتر از مقادیر پایه بود (P <.05) هر چند که در حالت قنداق این مقادیر بیشتر به میزان پایه ی نزدیک شدند اما این تفاوت بین دو مداخله از نظر آماری معنیدار نبود؛ (۲): در کل زمان های ارزیابی پاسخ به درد در حالت قنداق کمتر از حالت در آغوش والدین بود اما این تفاوت تنها در دو زمان سه و هفت دقیقه بعد از خونگیری معنیدار بود (۱۵).

• • مقایسه تأثیر قنداق و ماساژ در مدیریت گریه ی نوزادان با صدمات مغزی عنوان مقالهی S Ohgi و همکاران (۲۰۰۴) در ژاپن است. نوزادان با صدمات مغزی نوزادانی مستعد به گریه های مفرط هستند. این گریه ها مربوط به مشکلات خود تنظیمی این نوزادان است. در گروه قنداق ۱۳ نوزاد و در گروه ماساژ ۱۲ نوزاد در طول سه هفته متوالی به صورت موازی مورد بررسی قرار گرفتند. یافته های این تحقیق حاکی از آن بود که میزان کل گریه روزانه در گروه قنداق نسبت به گروه ماساژ به طور قابل توجهی کاهش یافت و از لحاظ آمار معنیدار بود. پروفایل های رفتاری نوزادان و سطح اضطراب در گروه قنداق نسبت به گروه ماساژ درمانی، به طور قابل توجهی بهبود یافته بود همچنین والدین در گروه قنداق نسبت به گروه ماساژ درمانی رضایت بیشتری را در کاهش گریهی نوزاد گزارش کرده بودند (۵۶).

• • قنداق پس از خونگیری پاشنه: بررسی تاثیر سن در بهبود علایم رفتاری درد در نوزادان نارس، عنوان مقاله Fearon و همکاران (۱۹۹۷) در کانادا می باشد که در آن پاسخ به درد نوزادان نارس پس از خونگیری پاشنه سنجیده شد. ۱۵ نوزاد در دو گروه به شرح زیر قرار گرفتند: گروه اول ۷ نوزاد با سن حاملگی ۳۱ هفته و گروه دوم ۸ نوزاد با سن حاملگی ۳۱ هفته و بیشتر. همه ی نوزادان تحت خونگیری در دو حالت روتین و قنداق کردن قرارگرفتند. نوزادان نارس با سن حاملگی کمتر از ۳۷ هفته و وزن تولد کمتر از ۲۵۰۰ گرم در حالت قنداق بسیار زودتر به میزان ضربان قلب و اشباع اکسیژن خون شریانی پایه در مقایسه با سایر اقدامات می باشد (۱۶).

• • تأثیر ساکارز خوراکی، مکیدن غیر مغذی و قنداق کردن بر درد ناشی از غربالگری رتینوپاتی نوزادان نارس عنوان مقاله ی A O’Sullivan و همکاران (۲۰۱۰) در ایرلند می باشد. هدف از این مطالعه بررسی اثر بخشی ساکارز خوراکی در ترکیب با قنداق و مکیدن غیر مغذی به عنوان یک روش جهت کاهش درد ناشی از غربالگری رتینوپاتی نوزادان نارس^[۲۱] بود. در این مطالعه ۴۰ نوزاد نارس که تحت غربالگری رتینوپاتی به دو گروه تقسیم شدند. در گروه کنترل نوزادان قنداق شده و دو دهم سی سی آب استریل به همراه پستانک داده شد و در گروه مداخله نوزادان قنداق شده دو دهم سی سی ساکاروز خوراکی ۲۴% به همراه پستانک داده شد. نتایج حاصل از مطالعه نشان داد تفاوت آماری معنی داری بین دو گروه از نظر هفته و وزن هنگام تولد وجود نداشت. نمره درد در ابتدا و حین غربالگری در گروه مداخله کمتر از گروه کنترل بود (۰۵/۰P<). نوزادان گروه مداخله افت اکسیژن خون شریانی و برادی کاردی کمتری را تجربه کردند (۱۸/۰ P= ) (13).

• • ساکاروز خوراکی درد را در حین جایگذاری لوله بینی ـ معدی کاهش می دهد عنوان مقالهی Sara McCullough و همکاران (۲۰۰۸) درکشور انگلیس میباشد. در این مطالعه ۲۰ نوزاد نارس با حال عمومی خوب که نیاز به جایگذاری لوله بینی ـ معدی داشتند به صورت تصادفی انتخاب شده و نیم تا دو سی سی ساکارز ۲۴ درصد و آب استریل دو دقیقه قبل از جایگذاری داده شد و میزان ضربان قلب، اشباع اکسیژن خون شریانی و وجود یا عدم وجود گریه و نمره درد با ابزار کد گذاری صورت نوزادان (NFCS) مورد بررسی قرار گرفت. در نتایج نوزادانی که ساکاروز گرفتند، میزان (NFCS) در مقایسه با گروهی که دارونما (آب استریل) دریافت کرده بودند به صورت معنی داری کاهش یافت (۰۰۴/۰ P= ) در نوزادانی که ساکارز دریافت کرده بودند دامنه تغییرات ضربان قلب با نوسان کمتری همراه بود (۰۵۵/۰ P= ). اما میزان اشباع اکسیژن خون شریانی تفاوت معنی داری نداشت (۱۰).

• • بررسی میزان آگاهی نقطه نظرات وعملکرد مادران در ارتباط با قنداق کردن نوزاد، فواید و مضرات آن عنوان مقاله قریشی و همکاران (۱۳۸۵) می باشد. در این مطالعه ۱۹۰ مادر با بهره گرفتن از پرسشنامه مورد پرسش قرار گرفتند. اطلاعات کسب شده شامل سن مادر، تعداد فرزندان سطح تحصیلات مادر، شغل، محل زندگی، علل قنداق کردن نوزاد فواید و مضرات آن و میزان آگاهی کلی مادران و ارتباط آنها با متغیرهای مختلف مورد بررسی قرارگرفت. بیش از ۹۵ درصد مادران، نوزاد خود را قنداق می کرده که اکثریت با توصیه اطرافیان وصرفاً به علت رعایت سنت رایج از پیشینیان اقدام به این کار می کردند. از سوی مادران بیشترین فایده قنداق کردن، خواب بهتر (۳/۳۶ درصد) بیان شد. بین سن مادران، تعداد فرزندان، تحصیلات و محل زندگی با میزان آگاهی رابطه معنی دار مشاهده شد (۵۷).

• • تعیین تاثیر گلوکز ۳۰ درصد در کاهش درد نوزادان نارس عنوان مقاله ربیعی (۱۳۸۵) می باشد. در این کارآزمایی بالینی شاهددار، تعداد ۳۶ نوزاد نارس با سن حاملگی ۲۸ تا ۳۴ هفته که از نظر کلینیکی مشکل حادی نداشتند ولی برای مقاصد تشخیصی و درمانی نیاز به خونگیری وریدی داشتند، مورد بررسی قرار گرفتند. نیاز به تهویه مکانیکی، سپسیس، ناهنجاری شدید مادرزادی، آپگار کمتر از ۳ در دقیقه ۵ تولد، مصرف سداتیو یا ضد درد در ۴۸ ساعت اخیر و وجود مشکلات نورولوژیک از معیارهای خروج از مطالعه بود. هر نوزاد دو نوبت در طی خونگیری وریدی (یک بار با گلوکز خوراکی ۳۰ درصد و بار دیگر با دارونمای خوراکی) مورد بررسی قرار گرفتند و نمره درد با بهره گرفتن از ابزار PIPP تعیین شد. داده ها با بهره گرفتن از آزمون آماری تی مستقل و نرم افزار آماری SPSS آنالیز شد. میانگین و انحراف معیار نمره درد در زمان دریافت گلوکز بطور معنی داری کاهش یافت (۰۰۱/۰P<). میانگین و انحراف معیار طول مدت گریه با مصرف گلوکز بطور معنی داری کاهش یافت (۰۰۲/۰=P). همچنین میزان افت SPO2 با دریافت گلوکز ۳۰درصد بطور معنی داری کمتر بود(۸).

• • بررسی اثر گلوکز ۵۰% در کاهش درد ناشی از تزریق واکسن هپاتیت B در نوزادان ترم به روش کارآزمایی بالینی تصادفی عنوان مقاله گلستان و همکاران (۱۳۸۵) می باشد. در این مطالعه ۹۰ نوزاد ترم درشرایط پایدار و مشابه به طور تصادفی در سه گروه ۳۰ نفره، گروه اول (گلوکز ۵۰ درصد) گروه دوم (آب استریل) گروه سوم (عدم مداخله) قرار گرفتند. در گروه اول و دوم دو میلی لیتر از محلول مورد نظر (گلوکز ۵۰% یا آب) به نوزاد داده شد و در گروه سوم مداخله ای صورت نگرفت، سپس در طی انجام تزریق واکسن هپاتیت B و تا سه دقیقه بعد از آن صدای گریه نوزاد ضبط گردید. و در پایان داده ها مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت. میانگین مدت زمان گریه در گروه گلوکز ۲۱.۱ در گروه آب ۳۳.۳ و در گروه عدم مداخله ۵۶.۹ ثانیه بود که بین سه گروه اختلاف معنی دار وجود داشت(۰۰۰۳/۰=P) و سپس آزمون post hoc بصورت LSD انجام شد. اختلاف بین گروه گلوکز و عدم مداخله (۰۰۰۱/۰=P) و گروه آب و عدم مداخله (۰۰۰۶/۰=P) از لحاظ آماری معنی دار بود ولی بین گروه گلوکز و آب استریل اختلاف معنی دار نبود (۱۹/۰=P)، (۵۸).

: ۱ – ۳ روش پژوهش
فصل سوم
در این فصل نوع مطالعه، جامعه و نمونه آماری، روش نمونه‌گیری، معیارهای ورود و خروج از مطالعه، روش جمع‌ آوری داده‌ها و ابزارهای مورد استفاده، روش اجرای پژوهش، روش تجزیه تحلیل داده‌ها و ملاحظات اخلاقی توضیح داده می‌شوند:
۲ – ۳ نوع پژوهش
این تحقیق مطالعه ای مداخله‌ای، از نوع کارآزمایی بالینی طرح متقاطع است. مطالعۀ تجربی، قوی‌ترین نوع مطالعات برای اثبات رابطه علیتی است. مطالعات تجربی که بر روی انسان انجام می‌گیرد را کارآزمایی بالینی می‌گویند. کارآزمایی بالینی، مطالعات تجربی کنترل شده‌ای هستند که برای مقایسۀ تأثیر اقدامات پزشکی متفاوت در انسان‌ها به کار می‌روند. امروزه کارآزمایی بالینی به عنوان قوی‌ترین روش علمی برای ارزیابی روش‌های مختلف درمانی پذیرفته شده است. دلیل اهمیت کارآزمایی بالینی در این نکته نهفته است که در مطالعات متعددی نشان داده شده است که حتی بدون تجویز داروی مؤثر و فقط به کمک ایجاد احساس تحت حمایت بودن و تحت درمان بودن در بیماران، بسیاری از بیماران بهبود می‌یابند. شاید به جرأت بتوان گفت که کارآزمایی بالینی مدرن، بهترین شاخص پزشکی قرن بیستم از سایر قرون می‌باشد (۵۸).
درکار آزمایی بالینی طرح متقاطع هم هر دو گروه آزمایش و شاهد وجود دارند. نحوه ی انتخاب گروه های آزمایش و شاهد بصورت تصادفی می باشد. هم گروه آزمایش و هم گروه شاهد در دو مرحله مورد بررسی قرار می گیرند. در مرحله یک، گروه اول درمان آزمایشی می گیرند و گروه دوم دارونما یا کنترل. بعد از یک دوره درمان قطع می شود. بیماران طی این دوره هیچ درمانی دریافت نمی کنند. این دوره قطع درمان را دوره پاکسازی گویند که جهت از بین رفتن اثرات احتمالی روش درمانی اول می باشد. در مرحله دوم گروه اول دارونما یا کنترل می شود و گروه دوم درمان آزمایشی را دریافت می کند. شکل زیر نشانگر یک طرح متقاطع با دوره پاکسازی می باشد:
این نوع طرح ها را طرح تکرار اندازه گیری ها نیز می نامند زیرا اندازه گیری های متغیرهای مستقل همچون ساکاروز خوراکی بر روی هر بیمار در زمان های مختلف تکرار می شود و نتایج با مقایسه اندازه گیری هایی که به صورت مکرر بر روی هر بیمار انجام شده است، تجزیه و تحلیل می شود (۵۹).
۳ – ۳ جامعه پژوهش
جامعه پژوهش شامل کلیه مواردی است که دارای خصوصیات و ویژگی‌های مشترک و مورد نظر پژوهش باشند (۶۰). جامعه پژوهش این مطالعه را کلیه نوزادان نارس بستری در بخش نوزادان و بخش مراقبت های ویژه نوزادان واقع در مرکز درمانی بیست و نه بهمن وابسته به سازمان تأمین اجتماعی تبریز تشکیل می دهند.
۴ – ۳ محیط پژوهش
مکانی که پژوهش در آن انجام می‌شود را محیط پژوهش گویند. محیط پژوهش باید به گونه‌ای انتخاب شود که شرایط انجام بررسی یا آزمایش در آن فراهم باشد (۶۰). بخش نوزادان و بخش مراقبت های ویژه نوزادان مرکز درمانی بیست و نه بهمن محیط پژوهش این تحقیق را تشکیل میدهد.
۵ – ۳ نمونه پژوهش
نمونه بخشی از جامعه است. در مفهوم متعارف، بخشی از کل که خصوصیات آن کل را دارا باشد، نمونه می‌گویند. در انتخاب نمونه باید دقت کافی به عمل آید تا نمونه انتخاب شده، نماینده جامعه باشد (۶۰). نمونه های این مطالعه را نوزادانی که به هرعلت تشخیصی در بخش نوزادان و بخش مراقبت های ویژه نوزادان بستری بودند و نیاز به جایگذاری NGT داشتند تشکیل می دادند و این نوزادان علاوه بر داشتن معیارهای ورود به مطالعه والدین آنها نیز جهت شرکت نوزاد در مطالعه رضایت نامه کتبی را امضاء کرده بودند.
۶ – ۳ حجم نمونه
تعداد شرکت کنندگان در یک تحقیق را حجم نمونه گویند. حجم نمونه مورد نظر تعداد شرکت کنندگانی است که برای حضور در تحقیق برنامه‌ریزی شده‌اند و با بهره گرفتن از محاسبه توان آماری تعیین می‌شوند. حجم نمونه باید کافی باشد تا بتواند احتمال بالایی از تشخیص را به عنوان اندازه تأثیر قابل توجه یک مقدار معین، اگر چنین اثری واقعاً وجود دارد، ارائه دهد (۶۱). در این مطالعه جهت تعیین حجم نمونه از نتایج مطالعه Sara McCullough و همکاران (۲۰۰۸) تحت عنوان “ساکاروز خوراکی درد را در حین جایگذاری لوله بینی ـ معدی کاهش می دهد” استفاده شد. در این مطالعه میزان تسکین دردی در گروه دریافت کننده ساکاروز خوراکی از نمره ۴ به نمره یک و در گروه کنترل از نمره ۴ به نمره ۳ تغییر یافته بود. با توجه به نوع مطالعه (متقاطع بودن) ۷۲ ساعت به عنوان دوره بعد از پاکسازی برای گروه ساکاروز خوراکی و قنداق کردن در نظر گرفته شد. بنابراین با در نظر گرفتن a=0.05 و توان ۸۰ درصد و ۲ واحد اختلاف در کاهش درد در حالت مداخله تعداد ۵۷ نمونه برآورد شد. جهت انجام مراحل فوق از نرم افزار آماری PS استفاده شد.
۷ – ۳ روش نمونه‌گیری:
نمونه گیری تصادفی ساده، مهم ترین نوع نمونه گیری احتمالی می باشد. وقتی جامعه مورد مطالعه به لحاظ صفت مورد مطالعه همگن باشند یعنی اختلاف بین افراد جامعه آماری از نظر صفت مورد مطالعه کم باشد از روش نمونه گیری تصادفی ساده استفاده می کنیم که در آن هر یک از اعضای جامعه شانس برابر و مستقلی برای انتخاب شدن در نمونه را دارند (۶۲). دراین تحقیق از نمونه ها ی در دسترس که واجد شرایط می باشند به صورت تصادفی با بهره گرفتن از نرم افزار Randlist با تعریف بلوک های سه تایی انتخاب شدند.
۸ – ۳ معیارهای ورود به مطالعه

• • دستور تعبیه لوله بینی معدی توسط پزشک معالج نوشته شود یا اندیکاسیون تعویض داشته باشد.

• • سن حاملگی نوزاد نارس بین ۳۴- ۲۸ هفته باشد.

• • وزن نوزاد بیشتر از یک کیلو گرم باشد.

• • منع جایگذاری لوله بینی - معدی از نظر پزشک معالج نداشته باشد.

• • آنومالی مادرزادی در ناحیه نازال نداشته باشد.

• • نقص نورولوژیک شامل تشنج، خونریزی داخل بطنی با درجه بالاتر از ۲ و لکومالاسی اطراف بطنی وجود نداشته باشد.

• • اندیکاسیون جراحی نداشته باشد.

• • تاخیر رشد داخل رحمی نداشته باشد.

• • داروهای سداتیو و شل کننده عضلانی برای نوزاد تجویز نشده باشد.

• • وضعیت فیزیولوژیکی نوزاد از نظر بالینی ثبات داشته باشد

• • پروسیجر دردناک یک ساعت قبل از شروع مطالعه انجام نشده باشد.

• • فرم رضایت نامه آگاهانه کتبی توسط والدین امضاء شده باشد.

۹ – ۳ معیارهای خروج از مطالعه

• • مطلوب نبودن کیفیت فیلم جهت تفسیر.

• • امکان پذیر نبودن جایگذاری لوله بینی ـ معدی در بار اول.

• در صورتی که فاصله جایگذاری لوله بینی ـ معدی بین بار اول و دوم کمتر از ۲۴ ساعت باشد.