بتادین ۱۰% ممکن است در بیماران با صدمات شدید سر به‌جای کلروهگزیدین استفاده شود ]۱۶[.
۲-۷. بررسی وکنترل فشار کاف لوله‌ی نای و تراکئوستومی
هدف از پر کردن کاف امکان برقراری تنفس با فشار مثبت بدون اتلاف حجم جاری و جلوگیری از آسپیراسیون ترشحات دهان ومعده و عوارض متعاقب آن است ]۱۷[.
۲-۷-۱.صدمات نای به‌علت فشار بالای کاف لوله‌ی نای
فشار کاف بیشتر از فشار پرفیوژن آرتریول ها موجب بروز صدمات ایسکمیک، آسیب، له شدگی ونکروز بافت نای می گردد. در بیماران ICU این مسئله جدی‌تر است چراکه بعضی از بیماران ممکن است دچار حملات افت فشار نیز شوند و پرفیوژن نای کمتر از حد عادی شود.
التهاب ساده، ایجاد زخم، خونریزی، تشکیل بافت نکروزه ، فیستول نای مری، تشکیل بافت اضافی، تنگی تراشه و انسداد، از صدمات تراشه به‌ علت فشار بالای کاف لوله نای است]۱۷[.
۲-۷-۲. نرم شدگی غضروف نای
پرشدگی بیش از حد کاف و فشار طولانی مدت، باعث ضعف عضلات نای، نرم شدن غضروف‌ها وگشاد شدگی تراشه در محل تماس کاف با تراشه می گردد، که برای جلوگیری از نشت، احتیاج به اضافه کردن حجم بیشتری از هوا به کاف است. که این موضوع باعث وضعیت خطرناک تبعیت نای از کاف و احتمال نرم شدگی غضروف نای می گردد. مطالعات نشان داده اند که بین فشارهای بالای ۲۵ تا ۳۰ میلیمتر جیوه و افزایش صدمات نای ارتباط مستقیم وجود دارد. فشار بیش از ۲۵ میلیمتر جیوه (حدود ۳۴ سانتی متر آب ) موجب آسیب به سیستم گردش خون نای می گردد. فشار بیش از ۵۰ میلیمتر جیوه قادر است در عرض ۱۵ دقیقه ایسکمی غیر قابل برگشت و تخریب لایه پوششی نای را در محل کاف ایجاد کند و پس از ۴۸ ساعت منجر به نکروز کامل ‌گردد]۱۷[.

فشار کاف باید بین ۲۰ تا ۳۰ سانتی متر آب نگه‌داری شود؛ بعضی منابع بین ۲۵ تا ۳۰ و بعضی دیگر۲۰ تا ۲۵ ذکر کرده اند ولی حد اقل آن، ۲۰ سانتی متر آب است. باید به بیماران جدید بخصوص بیمارانی که از اتاق عمل یا اورژانس منتقل شده اند توجه خاصی داشته باشیم. درصورتیکه با فشار ۲۰ تا ۳۰ سانتی متر آب، هنوز نشتی داشته باشیم باید به پزشک اطلاع داده شود. فشار کمتر از ۲۰ سانتی متر آب باعث آسپیراسیون و ایجاد پنومونی وابسته به ونتیلاتور می‌گردد]۱۷و۱۶[.
۲-۸ .شست‌وشو و ضد عفونی دست‌ها
روزانه هزاران نفر در دنیا به‌علت عفونت های ناشی از مراقبت‌های درمانی می‌میرند ودست‌ها عامل اصلی انتقال میکروب‌ها است وشستن یا ضدعفونی دست‌ها مهمترین عامل در پیش‌گیری از انتقال میکروب‌هاست. ]۱۸[.
۲-۹. مراقبت‌های پرستاری در پیش‌گیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور
۱-جلوگیری از انتقال آلودگی توسط دست‌ها (دست شستن- ضدعفونی دست - پوشیدن دست‌کش ).
۲-تکنیک استریل در انجام پروسیجرها به‌ خصوص در ساکشن لوله‌ی تراشه یا تراکئوستومی.
۳-استفاده از لوله‌ی‌ تراشه با لومن ساکشن دار جهت ساکشن ترشحات ساب گلوت (باقی نماندن ترشحات در دهان وته حلق).
۴-تخلیه‌ی ترشحات ته حلق ( به هنگام لوله گذاری یا خارج سازی آن، جابه‌جایی لوله و یا اندازه‌گیری فشار کاف ).
۵-لوله گذاری از طریق دهان (تاحد ممکن).
۶-لوله گذاری در شرایط استریل (استریل باقی ماندن لوله- پایین نرفتن ترشحات ).
۷-انجام تراکئوستومی در شرایط استریل.
۸-عدم تعویض مکرر لوله‌های خرطومی (تعویض موقع خرابی یا آلودگی و یا هر بیمار جدید ).
۹-استفاده از فیلتر مناسب و جلوگیری از حرکت آب به سمت بیمار و تخلیه به‌موقع آب جمع شده در مدار.
۱۰- ماسک زدن در موقع قطع مدار ونتیلاتور.
۱۱- پیش‌ گیری از زخم‌های گوارشی.
۱۲- پیش ‌گیری از ترومبوز وریدهای عمقی.
۱۳- سر تخت ۳۰ تا ۴۵ درجه، مگر در موارد ممنوعیت .
۱۴- چک کردن محل صحیح لوله معدی به‌طور روتین .
۱۵- چک کردن حجم باقی‌مانده معدی به‌طور روتین .
۱۶-دهان‌شویه منظم و موثر با کلروهگزیدین و مسواک مناسب .
۱۷-کم کردن روزانه آرامبخش ها و ارزیابی روزانه برای خارج سازی لوله‌ی نای ]۱۷و۸و۲و۱[.
۲-۱۰. آموزش چهره به چهره وکارگاهی در پرستاری
آموزش فردی به صورت آموزش چهره به چهره از روش‌های مستقیم و حضوری آموزش بوده و با انواع روش‌های توضیحی یا عملی در محل‌های مختلف و در فرصت‌های متنوع قابل اجرا است. مزیت آموزش انفرادی آن است که می‌توان با افراد بحث و گفتگو کرد و آن‌ها را ترغیب نمود تا رفتار خود را دگرگون کنند. و کارگاه آموزشی روشی برای حل مسائل و مشکلات است؛ که در آن تعداد معدودی از افراد ( بین ۲۵ تا ۴۰ نفر) که به یک رشته یا موضوع خاص علمی، فنی و… وابستگی دارند در کنار یکدیگر قرار می‌گیرند و با حضور کارشناسان، موضوعات، مباحث و یا مسایل مشخصی را به‌منظور ارائه‌ توصیه‌ها یا پیشنهادهایی برای اقدامات و برنامه‌های بعدی مورد بحث و تجزیه و تحلیل قرار می‌دهند. همکاری کامل تک تک شرکت کننده‌گان ازطریق فراگیری به‌صورت عمل و تجربه از خصوصیات کارگاه است ]۱۱[.
۲- ۱۱. جمع بندی
در این بخش تعریف پنومونیِ وابسته به ونتیلاتور، عوارض، شیوع، مرگ‌و‌میر، راه‌های اصلی انتقال، اتیولوژی، پاتوفیزیولوژی، علائم و عوامل خطر آن، به اختصار توضیح داده شد. همچنین آخرین دست آوردهای مبتنی بر شواهد علمی در پیش‌گیری از VAP و تنظیم فشار کاف لوله‌ی نای وضد عفونی دست‌ها مطرح و در آخر، آخرین روش‌های مراقبت‌های پرستاری در پیش ‌گیری از این بیماری بحث گردید و اما میزان رعایت جزئیات پیش‌ گیری توسط پرستار چه قبل وچه بعد از آموزش سوالی است که ما در این پژوهش آن‌را دنبال می کنیم.
۲-۱۲.مروری بر متون
در این بخش ابتدا متون مرتبط با گاید لاین‌های پیش‌گیری از VAP و تایید آن‌ها و سپس مطالعات مرتبط با آموزش پرستاران و نقش آن ها در پیش‌گیری از VAP بررسی می شود. اغلب مطالعات به‌صورت یک مجموعه‌ی نسبتا کامل VAP را بررسی نکرده بودند، بعضی فقط دانش پرستار را بررسی و بعضی از خودگزارش‌دهی و مشاهده‌ی عملکرد و یا یک یا چند عاملِ معدود در پیش‌ گیری از VAP بهره جسته اند،که بطور خلاصه به آنها اشاره می شود:
مدنی و همکاران^[۳] اثر بالا بودن سر تخت را درپیش‌گیری ازVAP در یک مطالعه‌ی آینده نگر، در۳۶۰ بیمار ترومایی درسال۲۰۰۶ آزمودند و نتیجه گرفتند که بالا بردن سر تخت به اندازه ۳۰درجه به میزان معنی داری خطر آسپیراسیون ریوی و پنومونی را کم می‌کند]۱۹[.
نتیجه یک متا آنالیز از ۱۱ پژوهش، شامل ۳۲۴۲ بیمار که تهویه‌ی مکانیکی دریافت می‌کردند،در سال ۲۰۰۷ نشان داد که ضد عفونی کننده های دهانی، مثل کلروهگزیدین، به‌طور معنی داری شیوع VAP راکاهش می‌دهند]۲۰[.
تریک وهمکاران^[۴]،در سال ۲۰۰۷ اثر سه ضد عفونی کننده دست را به‌طور اتفاقی آزمودند و مشاهده کردند، میکروب های بیماری زا در گروهی که دست‌شان ضد عفونی نشده بود نسبت به گروهی که ضد عفونی شده بود ۱۰ برابر بیشتر می باشد]۲۱[.
مرکز مراقبت و حمایت های پزشکی^[۵] اخیرا VAP را در لیست بیماری‌هایی قرار داده است که پیش‌گیری از آن‌ها ضروری است(سال ۲۰۱۲). از نظر این مرکز، VAP باید پیش‌گیری شود چرا که خسارت‌های آن قابل جبران نیست به‌عنوان مثالی از عواقب آن، استافیلوکوک ارئوسِ مقاوم به متی سیلین را می‌توان نام برد و اگر VAP پیش‌گیری نشود بیمارستان‌ها باید یک ضایعه‌ی بزرگ اقتصادی را تجربه کنند]۸[.
راهنمای بالینی پیش‌گیری از VAP به‌صورت یک مجموعه در سال ۲۰۰۳ منتشر شد و با بهره گرفتن از شواهد علمی، بارها آزمایش و تایید گردید. اجزاء مجموعه‌ی ۲۰۱۰ پیش ‌گیری شامل: بالا بردن سر، به میزان ۳۰تا۴۵ درجه، پیش‌گیری از ترمبوز وریدهای عمقی، پیش‌گیری از زخم های گوارشی، قطع و کم کردن روزانه‌ی آرامبخش‌ها، ارزیابی روزانه برای خارج سازی سریع‌تر لوله‌ی تراشه وبهداشت روزانه‌ی دهان با کلروهگزیدین می باشد. چندین محقق این مجموعه را آزمودند و دریافتند که شیوع VAP را کاهش می دهد]۲۳و۲۲و۸[.
واما در بحث آموزش پرستاران، در مطالعه‌ی که حسن‌پور و همکاران در سال ۱۳۸۵ با عنوان تاثیر آموزش به روش یادگیری بر اساس حل مشکل وسخنرانی بر یادگیری، نگرش وعملکرد دانشجویان پرستاری انجام دادند، از۴۰ دانشجوی پرستاری که به دو گروه ۲۰ نفره تقسیم می‌شدند استفاده کردند و از سه پرسش‌نامه‌ی، بررسی نگرش، بررسی یادگیری و چک لیست بررسیِ عملکرد استفاده نمودند و نتیجه گرفتند که یادگیری بر اساس حل مشکل تاثیر بیشتری دارد]۲۴[.
در پژوهشی که مهرعلی و همکاران در سال ۲۰۱۱ درباره‌ی میزان دانش مبتنی بر شواهد پرستاران در پیش‌گیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور قبل و بعد از آموزش در شهر کراچی پاکستان داشتند از گاید لاین ۲۰۰۳ مرکز پیش‌گیری وکنترل بیماری های امریکا(CDC)^[6] جهت آموزش استفاده کردند ودانش پرستار را با ابزار پرسش‌ نامه ، یک‌ بار قبل از آموزش، بار دوم دقیقا بعد از آموزش وبار سوم یک ماه بعد از آموزش سنجیدند. در این پژوهش ۴۰ پرستار سنجیده،حداقل سابقه کار پرستار در ICU یکسال بعنوان معیار ورود،آموزش انجام شده۵ساعت و متوسط دانش پرستاران در قبل از آموزش نمره ۷، دقیقا بعد از آموزش ۹/۱۰ ویک ماه بعد از آموزش ۸/۹ گزارش شده است ]۹[.
در مطالعه برزیل که توسط مارتین و همکارانش در سال های ۲۰۰۷ و۲۰۰۸ ، تحت عنوان تاثیر آموزش بر فشار کاف‌ها دربخش مراقبت های ویژه انجام شده است، فشار کاف‌ها یک ‌بار قبل از آموزش پرستاران به‌صورت گذشته نگر ویک ‌بار بعد از آموزش در شیفت های صبح، عصر وشب به‌طور جداگانه جمع‌ آوری گردیده است. از آزمون مجذور کای استفاده شد و محدوده‌ی ۵% (P <0.05) به‌عنوان تغییرات معنی دار وفشار بالاتر از ۳۰ سانتی متر آب به‌عنوان فشار کاف نامناسب در نظر گرفته شده است.همچنین آموزش تئوری وعملی انجام شده در این پژوهش ۳۰ دقیقه گزارش شده است و نتایج به‌دست آمده در این مطا لعه به‌شرح زیر می باشد: میزان فشارهای نامناسب کاف‌ در شیفت صبح، قبل از آموزش ۹.۲% در حالی که بعد از آموزش به ۷.۶% و در شیفت عصر و شب نیز به همین ترتیب از ۱۱.۹% به ۴.۱% و از ۱۳.۷% به ۵.۲% کاهش پیدا کرده بود. که تغییرات در شیفت عصر وشب معنی دار ولی در شیفت صبح معنی دار نبود]۱۰[.
در مطالعه ی قندیل وطنطاوی درسال ۲۰۱۱ که در کشور مصر تحت و عنوان تمرینات عملی که در حال حاضر پرستاران در پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور دارند، انجام شده است .بر روی ۱۵۰ پرستار از شش ICU مختلف با بهره گرفتن از دو ابزار پرسش ‌نامه‌ی خودگزارش ‌دهی و چک ‌لیستِ مشاهده،اطلاعات مربوط به پیش ‌گیری از پنومونیِ وابسته به ونتیلاتور توسط پرستار با دو ابزار فوق در یک مقطع زمانی جمع‌ آوری وشش ICU جراحی،عمومی،مغزواعصاب،داخلی،ریه وکبد با هم مقایسه شده اند.در این مطالعه از راهنمای بالینی CDC استفاده شده است ومواردی مانند:شستن دست ،پوشیدن دستکش،ساکشن ته حلق،درجه سرتخت و مسواک زدن بررسی شده است. در این مطالعه، دانش پرستار لحاظ نشده بود و آموزش نیز وجود نداشت. همچنین در این مطالعه ۳/۵۳ % از پرسنل گفته‌اند که همیشه در انجام امور بیماران دست ‌شان را می‌شویند،۴۷%گفته اند که ساکشن ته حلق را قبل از خارج سازی لوله نای انجام می دهند،۳۹%سرتخت را بالا قرار می دهندو۳۳% هر ۸تا۱۲ ساعت یکبار بیمارشان را مسواک می کنند.]۲۵[.
در مرور متون ، مطالعه‌ی خارجی یا داخلی که آموزش پرسنل در پیش‌گیری از VAP را دقیقا در دو گروهِ چهره به چهره یا کارگاهی مقایسه نماید ،یافت نشدوهمانطور که اشاره شد اغلب مطالعات انجام شده در این زمینه، به‌صورت یک مجموعه‌ی نسبتا کامل VAP را بررسی نکرده بودند، واما در مطالعه حاضر سعی شد از یک مجموعه‌ی نسبتا کامل، یعنی دانش، خودگزارش‌دهی و مشاهده‌ی عملکرد استفاده گردد،تا عوامل موثر بر VAPکه مرتبط با پرستاران می باشد مانند انجام ساکشن ،بالا بودن سر تخت، دست شستن ، فشار کاف و… در دو گروه ، قبل وبعد از آموزش مقایسه شود.این در حالی است ‌که هنوز بسیاری از عوامل مرتبط با VAP در کنترل قرار نگرفت.
فصل سوم
فصل سوم
مواد و روش‌ها
۳-۱. اهداف
۳-۱-۱.هدف کلی
مقایسه‌ی تاثیر آموزش راهنمای بالینیِ پیش‌گیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور به دو روش چهره به چهره وکارگاهی بر دانش و عملکرد پرستاران.
۳-۱-۲.اهداف جزئی شامل